Помогу детям !!! Благотворительный фонд

Информация о пользователе

Привет, Гость! Войдите или зарегистрируйтесь.



Эпилепсия

Сообщений 1 страница 2 из 2

1

КАК ВОСПИТЫВАТЬ РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ ?
Эпилепсия может проявляться в различные возрастные периоды. Она может сочетаться как с нормальным интеллектом, так и с некоторыми отклонениями в поведении (эмоциональностью, агрессивностью). На родителях лежит серьезное бремя ответственности за правильное формирование личности больного эпилепсией ребенка. Известный психоаналитик, Юнг, обращал внимание на важную роль родителей в формировании психики ребенка: "У детей своеобразная патология, Как его тело в эмбриональный период представляет собой часть материнского тела, так и его психика в течение многих лет является частью духовной атмосферы родителей. Это объясняет, почему многие детские неврозы - это по сути своей скорее симптомы духовного состояния родителей, нежели собственного заболевания ребенка. Психика детей лишь отчасти принадлежит им самим - по большей части она все еще зависит от психики родителей, такая зависимость нормальна и ее нарушение вредно для естественного роста детской психики",
Нередко излишняя тревога за судьбу ребенка, постоянное чувство ожидания приступа, необоснованное чувство вины за "порочную наследственность" приводят к искажению представления о тактике воспитания ребенка. Многие родители пытаются создать ребенку чрезмерно комфортные условия существования, ограничивают его контакты с окружающими и сверстниками. Подобная гиперопека, а также само заболевание вызывает у детей чувство неполноценности и закомплексованности. Такие дети вырастают социально не адаптированными и во многих случаях, несмотря на отсутствие приступов, чувствуют себя "ущербными". Постоянная нетребовательность к ребенку не развивает его способностей, в то же время завышенные требования к нему вызывают вредный стресс. Таким образом, представляется гораздо более правильным вселить оптимизм в ребенка и обеспечить ему гармоническое воспитание, так как это делается по отношению к здоровым детям. В результате такого подхода к воспитанию дети будут развиваться социально адаптированными и не будут чувствовать себя обреченными. Разумное решение - рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья.

0

2

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ
Фебрильные судороги известны со времен античности. Гиппократ писал, что фебрильные судороги наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже - у более старших детей и у взрослых [1]. Фебрильные судороги представляют важную проблему педиатрии. Актуальность проблемы фебрильных судорог предопределяется, прежде всего, их потенциальной возможностью трансформироваться в различные доброкачественные и резистентные эпилептические синдромы, а также в случае статусного течения нередко влиять на нервно-психическое развитие.
Клиническая практика показывает, что диагноз «фебрильные судороги» иногда трактуется слишком обобщенно, и врачи относят к фебрильным судорогам все судороги, сопровождающиеся высокой температурой. Это приводит к «пропуску» опасных нейроинфекций и неадекватному прогнозированию фебрильных судорог.
Фебрильные судороги - судороги, возникающие в возрасте 3 мес. -5 лет, связанные с лихорадкой. Интракраниальные инфекции (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также случаи, когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе.
Несмотря на то, что вопросы терапии и профилактики фебрильных судорог обсуждаются в течение нескольких десятилетий, до настоящего времени многие аспекты превентивных мероприятий рецидивов фебрильных судорог и трансформации их в афебрильные остаются дискуссионными. Общая стратегия ведения больных с фебрильными судорогами предусматривает терапию острого эпизода, а также разработку и последующую реализацию тактики динамического наблюдения и профилактических мероприятий.
Терапия острого эпизода фебрильных судорог. Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов, как перед родителями, так и перед клиницистами. Важнейшими из них являются: Почему возникли фебрильные судороги? Каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию? Каково влияние на здоровье ребенка, в частности, на нервно-психическое развитие? Какова тактика терапии и профилактики? Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия. При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Экстренная помощь включает, прежде всего, обеспечение оптимального положения больного - на боку, с головой, опущенной несколько ниже туловища. Следует также обеспечить ребенку определенный комфорт, доступ свежего воздуха, освободить от лишней одежды. Однако хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не дают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Из антиконвульсантов наиболее полезным для коррекции фебрильных судорог является внутривенное введение диазепама (валиум) - 0,2 - 0,5 мг/кг, лоразепама (ативан) - 0,005 - 0,20 мг/кг, фенобарбитала - 10 - 20 мг/кг [2]. При статусном течении фебрильных судорог следует проводить интубацию и дозированно давать кислород. Необходимо также введение 5% раствора декстрозы. Наряду с проведением интенсивной терапии уже при первом эпизоде фебрильных судорог очень важно проводить разъяснительную беседу с родителями. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2 - 5% исходов в эпилепсию, среди которых немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика, и предсказать ее довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи (положение больного с повернутой набок головой, борьба с перегреванием, доступ свежего воздуха, обильное питье, назначение антиконвульсантов, рекомендованных врачом), строгому определению ситуации - продолжительные, более 30 мин, фебрильные судороги, повторные, в течение короткого интервала, пароксизмы, когда необходимо проведение специализированной медицинской помощи.
Подходы к профилактике фебрильных судорог. Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные, определяет необходимость выработки особой тактики. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3 - 5 лет) терапия, интермиттирующая (в период вероятного риска развития фебрильных судорог), отказ от какой-либо профилактики.
Длительная терапия фебрильных судорог. К настоящему времени опробована эффективность многих антиконвульсантов в целях профилактики повторных фебрильных судорог и эпилепсии. Оценка эффективности и преимуществ того или иного антиконвульсанта перед другими включала как снижение вероятности повторов фебрильных судорог и развития эпилепсии, так и минимум побочных эффектов. Наиболее детально к настоящему времени изучена эффективность фенобарбитала, примидона, вальпроата натрия.
Фенобарбитал. Существуют противоречивые сведения относительно возможной эффективности фенобарбитала при длительном оральном применении с целью профилактики фебрильных судорог. Поданным [3], вероятность повторных фебрильных судорог при приеме фенобарбитала снижалась с 13 до 4%, в то время как в контрольной группе, не получавшей терапии, риск повторных фебрильных пароксизмов составлял 20 - 30%. Однако данные результаты не были подтверждены другими исследователями [4, 5], что поставило под сомнение правомерность длительного применения фенобарбитала для профилактики рецидивов фебрильных судорог. Кроме того, многими исследователями отмечалась крайне высокая (20%) частота побочных эффектов при длительной терапии фенобарбиталом. Наиболее частыми побочными эффектами фенобарбитала являются раздражительность, нарушение внимания, гиперподвижность, агрессивность, нарушения познавательных функций. Настораживают также данные [4], показавшие, что непрерывная профилактика фебрильных судорог фенобарбиталом в течение 2 лет может приводить к существенному снижению коэффициента IQ. Констатация многими авторами высокого процента побочных эффектов при длительном приеме фенобарбитала делает проблематичной перспективу его применения для профилактики фебрильных судорог.
Примидон. Позитивный эффект примидона в профилактике фебрильных судорог впервые отмечен и подтвержден . При сопоставлении его эффективности с фенобарбиталом установлено, что примидон более эффективен. По данным [9], примидон был эффективен у 88% больных с фебрильными судорогами, а фенобарбиталу 80%. Однако при приеме обоих препаратов крайне высок был процент побочных эффектов: примидон - 77%, фенобарбитал - 53%.
Вальпроат натрия. По своей эффективности предупреждать рецидивы фебрильных судорог вальпроат натрия не уступает фенобарбиталу и примидону [10]. Сравнительные исследования эффективности вальпроата натрия и фенобарбитала показали, что риск повторных фебрильных судорог не отличался при приеме двух разных препаратов и составил 13%, что было значительно ниже риска в контрольной группе (34%), не получавшей терапии. В сравнении с фенобарбиталом вальпроат натрия не оказывает побочного действия на поведение [6], однако нередко дает гепатотоксический эффект и вызывает разнообразные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтериты, колиты), поджелудочной железы, кожи в виде алопеции.
При назначении антиконвульсантов на длительный срок ребенку с фебрильными судорогами врач должен провести беседу с родителями, объяснив цели лечения, правильность приема препаратов, обсудить возможность побочных эффектов. Рекомендуется [2] специальная памятка для родителей детей, принимающих противосудорожную терапию: 1) препарат назначен только ребенку и никто другой принимать его не должен; 2) препарат дается регулярно, строго по указанию врача; 3) нельзя прерывать лечение, предварительно не посоветовавшись с врачом; 4) по всем вопросам терапии, а также при появлении нежелательных побочных эффектов необходимо срочно проконсультироваться с врачом; 5) препарат следует хранить в недоступном для детей месте.
Интермиттирующая профилактика. Приверженцы метода интермиттирующей профилактики считают, что длительная терапия не оправдывает себя, поскольку риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию относительно невелик, а длительная терапия антиконвульсантами не дает абсолютных гарантий в профилактике рецидивов фебрильных судорог и обычно сочетается с побочными эффектами, которые в ряде случаев имеют необратимые последствия (влияние на фертильность, нервно-психические функции). Исключением, вероятно, могут быть лишь те пароксизмы, которые с момента дебюта рассматриваются как прогностически неблагоприятные (ранний, до 5 мес., дебют; фокальный характер, продолжительность более 30 мин, наличие очаговых неврологических симптомов). Однако, как показали различные исследования, интермиттирующая терапия может быть успешной лишь при ее своевременном начале. Определение стартового этапа лечения, пожалуй, является одной из сложнейших задач. Нередко определяющим ориентиром является интуиция матери. Согласно наблюдениям [II], 86% матерей оказались способными распознать лихорадку по меньшей мере за 6 ч до ее развития. Показано,  что у детей в возрасте 2 лет 90% матерей точно предсказывали время появления лихорадки. В тех случаях, когда  врач не полагается на интуицию родителей, интермиттирующую терапию рекомендуется начинать при первых признаках лихорадки, либо воспалительного заболевания. Комплекс интермиттирующих профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов.
Антипиретики. Несмотря на утвердившееся на основании логической предпосылки мнение, что жаропонижающие препараты должны применяться с целью профилактики фебрильных судорог, убедительных данных, доказывающих этот тезис, нет. Напротив, в одном из исследований [13] показано, что жаропонижающие препараты не влияют на рецидивы фебрильных судорог. В данном исследовании использовался двойной слепой метод, когда одна группа детей с фебрильными судорогами в период лихорадки получала фенобарбитал и антипиретики, другая - плацебо и антипиретики. Установлено, что в первой группе повторные фебрильные судороги наблюдались в 5% случаев, а во второй - в 25%. Очевидно, однако, что одного исследования недостаточно для обобщающих адекватных выводов.
Более того, исследования последних лет выявили тесную взаимосвязь между взникновеним пароксизма фебрильных судорог и скоростью изменения температуры тела, показав что направление изменения температуры тела не имеет никакой роли. Иными словами, подъем или спад температуры со скоростью более 1,5°C в час есть провоцирующий фактор. Следовательно, применяя антипиретики, можно спровоцировать фебрильный пароксизм даже с большей вероятностью, чем не применяя их.
Антиконвульсанты. Диазепам для ректального применения выпускается как в свечах, так и в виде растворов, при этом доза препарата составляет 0,2 - 0,45 мг/кг. Пик концентрации в сыворотке достигается в пределах 20 мин. При дозе 0,7 мг/кг терапевтический уровень может быть достигнут в течение 3 - 5 мин. При назначении диазепама в свечах терапевтическая концентрация достигается через 20 - 30 мин и больше [14]. Терапевтический уровень в крови при применении диазепама в свечах варьирует от 150 до 300 нг/мл [15]. Наблюдение за детьми с фебрильными судорогами в течение 18 мес. показало, что при ректальном применении диазепама риск повторных фебрильных пароксизмов снижался до 12% в сравнении с 39% в контрольной группе, не получавшей лечения [16]. Сопоставление эффективности орально применяемого фенобарбитала и ректально применяемого диазепама было проведено у 586 детей с фебрильными судорогами [17]. Из них 207 получали в момент лихорадки ректально диазепам, 226 - ежедневно орально фенобарбитал и 153 - не получали никакой терапии. Показано, что повторные фебрильные судороги наблюдались у 12% больных, получавших диазепам, у 20% при назначении фенобарбитала и у 41% - в контрольной группе. Значительная разница в эффекте 2 препаратов позволяет, по мнению автора, отдать предпочтение периодической (интермиттирующей) профилактике. Побочные эффекты при ректальном применении диазепама редки и проявляются умеренной заторможенностью.
Периодическая профилактика оральным назначением диазепама в ряде случаев также оказалась эффективной [8]. Особенности фармакокинетики диазепама при этом изучены детально. Диазепам назначали орально в дозе 0,5 мг/кг 6 девочкам (возраст 5 - 24 мес.) сразу же вслед за фебрильными судорогами. Через 3 - 30 мин (в среднем 5 мин) уровень диазепама в крови был выше 150 нг/мл и достигал максимума в интервале от 15 мин до 2 ч (в среднем 1 ч). Через 4 - 24 ч концентрация диазепама в крови снижалась ниже терапевтического уровня. Сопоставление фармакокинетических паттернов орально и ректально применяемого диазепама позволило выявить более быструю абсорбцию в группе больных, получавших диазепам орально. Высокая эффективность орально назначенного диазепама в профилактике повторных фебрильных судорог была доказана в двух неконтролируемых исследованиях [II, 18]. Наблюдение за 90 детьми с фебрильными судорогами, из которых 48 получали диазепам в дозе 0,6 - 0,8 мг/кг в 3 приема, с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2-го дня после полного восстановления, показало, что оральное применение диазепама резко снижает риск повторных фебрильных судорог [18]. У детей, получавших диазепам, повторные фебрильные судороги наблюдались в 4% случаях, а в контрольной группе (без терапии) - в 48%. Назначение 40 детям с 2 фебрильными пароксизмами в анамнезе и более диазепама в сиропе, в дозе 0,5 мг/ кг, при температуре выше 38°С (а при ее сохранении в течение последующих 8 ч препарат назначали повторно) подтвердило эффективность профилактики фебрильных судорог [II]. Наиболее детальное изучение эффективности диазепама проведено в 8 центрах Франции [19]. Эффективность диазепама изучена двойным слепым методом с применением плацебо у 185 детей при первом эпизоде фебрильных судорог. Диазепам или плацебо назначали орально каждые 12 ч, когда ректальная температура превышала 38° С. Повторные фебрильные судороги отмечались практически с одинаковой частотой в группах детей, получавших диазепам (16%) и плацебо (19,5%). Побочные эффекты, наблюдаемые при применении диазепама, нечасты, хотя и разнообразны - сыпь, сонливость, заторможенность, нарушения поведения. Серьезные токсические эффекты диазепама крайне редки.
Полное отсутствие профилактики. Относительно низкий процент трансформации фебрильных судорог в эпилепсию, отсутствие в большинстве случаев последствий фебрильных судорог, либо незначительные их проявления, невозможность полной гарантии отсутствия рецидивов как при длительной, так и при интермиттирующей профилактике, потенциальная возможность побочных эффектов терапии привели ряд авторов к убеждению, что назначение антиконвульсантов не является необходимым. Данную точку зрения сложно как защитить, так и опровергнуть. Подавляющее большинство работ по сопоставлению групп больных, получавших терапию, и нелеченых касается лишь анализа риска повторных фебрильных судорог, но не перехода их в эпилепсию. Однако если врач при терпимом отношении родителей решается воздержаться от какой-либо терапии, благоразумно проинструктировать родителей о тактике при тяжелом течении фебрильных судорог.
Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляется педиатром и невропатологом. Основными задачами специалистов являются правильная диагностика фебрильных судорог, проведение дополнительных обследований, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных фебрильных пароксизмов [20]. При диагностике фебрильных судорог необходимо, прежде всего, исключить текущую нейроинфекцию, особенно у детей первых 6 мес. жизни, а также заболевания, нередко сочетающиеся с судорожным синдромом (факоматозы, наследственные болезни обмена веществ, хромосомные синдромы, опухоли мозга). При возникновении первого приступа фебрильных судорог очень важной является их классификация на простые и сложные, что имеет принципиальное значение для прогноза. В ряде случаев детей с фебрильными судорогами приходится госпитализировать. Показаниями для госпитализации являются первый приступ фебрильных судорог у детей в возрасте до 6 мес. и старше 5 лет; продолжительные (более 30 мин) фебрильные судороги, не купирующиеся антиконвульсантами; повторные фебрильные судороги в течение одного лихорадочного периода; подозрение на органическую патологию центральной нервной системы (опухоль, гематома, энцефалит, менингит); тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное основным заболеванием (бактериальная или вирусная инфекция). Дети, перенесшие фебрильные судороги, должны диспансерно наблюдаться невропатологом: через 1 мес. после приступа фебрильных судорог, затем -  2 раза в год. Электроэнцефалографическое исследование проводится после приступа фебрильных судорог, далее 1 раз в год. Вопрос о вакцинации детей с фебрильными судорогами решается индивидуально. Вакцинацию живой полиомиелитной вакциной целесообразно проводить не ранее 1 мес. с момента последнего приступа фебрильных судорог, вакцинацию против кори - не ранее 6 мес. после приступа фебрильных судорог. Одним из основных осложнений коревой вакцинации является судорожный синдром, однако, его частота у привитых составляет 1,9%, в то время как судороги при самой кори наблюдаются у 7,7% детей. Вакцинацию АКДС детям с фебрильными судорогами проводить не рекомендуется, ввиду высокой реактивности коклюшного компонента. Возможно прививать таких детей щадящим методом - вакциной АДС-М, но не ранее 6 мес. после последнего приступа фебрильных судорог. Вопрос о снятии с активного наблюдения решается, как правило, через 2 года после последнего приступа фебрильных судорог.
Диспансерное наблюдение позволяет во многих случаях избежать повторения судорожных пароксизмов, своевременно исключить органическую патологию центральной нервной системы, предупредить побочные эффекты применяемых противосудорожных препаратов и подготовить детей к вакцинации.
Важнейшей задачей врача, помимо правильно установленного диагноза и назначения адекватной терапии, является консультирование родителей. Первая реакция семьи на диагноз «фебрильные судороги» или «судорожный синдром», как правило, сопровождается ощущением горя и утраты ранее здорового ребенка. Мысль о том, что фебрильные судороги могут трансформироваться в эпилепсию - заболевание, которое никогда полностью не излечивается, может сделать семью несчастной. При возникновении первого эпизода фебрильных судорог врач должен объяснить родителям правила первой помощи, обсудить возможные причины развития фебрильных судорог, вероятность повторения приступов, возможность «перехода» фебрильных судорог в эпилепсию, подчеркнув относительно низкую (4%) степень риска и благоприятный прогноз фебрильных судорог. Сотрудничество врача и родителей является залогом успешного лечения и дальнейшего развития ребенка. Не случайно один из родоначальников современной эпилептологии - профессор Леннокс писал: «Хороший врач имеет дело не только с турбулентными волнами в головном мозге, но и с расстроенными чувствами, необузданными эмоциями, поскольку больной эпилепсией не просто нервно-мышечный препарат, он - прежде всего, личность, - интегрированное сочетание физических, психических, социальных и духовных качеств. Пренебрежение каждым из них ведет к ухудшению состояния и аггравации болезни...»

0